【血管外科】窄的一次性彈性止血帶（Hemaclear®）與傳統(tǒng)寬大氣囊止血帶在血液透析中血管通路的創(chuàng)建和修復(fù)方面的比較。
時(shí)間：2017-03-14
摘要
目的：為血管通路手術(shù)選擇最好的動(dòng)脈止血帶
方法：使用動(dòng)脈止血帶進(jìn)行預(yù)止血并提供更好的視野。外科醫(yī)生可以使用傳統(tǒng)寬大非無(wú)菌的氣囊止血帶（配合Esmarch繃帶）或者根據(jù)不同患者的肢體圍度和血壓進(jìn)行型號(hào)選擇的窄型無(wú)菌彈力硅膠環(huán)（Hemaclear®）。
結(jié)果：后者在使用手術(shù)墊巾之后也能輕易的滾動(dòng)到上肢，在肱動(dòng)脈近端達(dá)到驅(qū)血和阻斷的效果，從而為上臂淺表靜脈或動(dòng)靜脈瘺（AVF）修復(fù)手術(shù)提供寬大無(wú)菌的手術(shù)野。雖然罕見(jiàn)，但是仍需要通過(guò)限制為阻斷動(dòng)脈和靜脈施而加到組織的壓力來(lái)預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。組織幾乎是不能壓縮的，但是可形變的；因此，在止血帶的兩個(gè)末端，特別是神經(jīng)可能被拉長(zhǎng)和損傷。由袖帶施加到肢體的壓力（kg）是袖帶壓強(qiáng)（mm Hg）與袖帶接觸皮膚表面積（cm 2）的乘積。袖帶接觸面積減小使得袖帶下方組織體積減小，因此限制了壓力。
結(jié)論：從理論的角度和從臨床數(shù)據(jù)并結(jié)合實(shí)際情況，推薦使用較窄的硅環(huán)袖帶。
介紹
預(yù)止血通常用于上臂中部或下方的置管手術(shù)中。預(yù)止血對(duì)于動(dòng)靜脈瘺（AVF）微創(chuàng)手術(shù)的主要好處是提高了解剖細(xì)節(jié)的可視化，允許在大多數(shù)甚至是小兒童中進(jìn)行遠(yuǎn)端AVF的創(chuàng)建。第二個(gè)好處是當(dāng)器械夾緊防止橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，便于進(jìn)行必要的相關(guān)外科解剖和側(cè)枝結(jié)扎。對(duì)于血管修復(fù)手術(shù)，預(yù)止血的另一個(gè)益處是即使在高血流量修復(fù)期也完全沒(méi)有失血。
傳統(tǒng)使用的裝置是氣囊止血帶，肢體驅(qū)血后取代Esmarch彈性繃帶。然而，在1974年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，大約一半的外科醫(yī)生仍然使用Esmarch繃帶作為止血帶。這可以產(chǎn)生極高的組織壓力，并且不成比例的數(shù)量的并發(fā)癥可能與這種使用相關(guān)。
最近在臨床實(shí)踐中引入了彈性非氣動(dòng)窄的一次性硅膠環(huán)止血帶（HemaClear®，OHK Medical Devices，Haifa，Israel），以實(shí)現(xiàn)驅(qū)血和動(dòng)脈閉塞。
本評(píng)價(jià)的目的是比較傳統(tǒng)寬氣囊止血帶與窄彈性硅膠環(huán)止血帶的臨床使用，并重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)血管生成術(shù)的預(yù)止血理論基礎(chǔ)。
止血帶可用于上肢和下肢手術(shù)。然而，在本文中我們主要描述和討論止血帶在上肢血管創(chuàng)建或修復(fù)術(shù)中的用途。
臨床使用氣囊止血帶
完成超聲引導(dǎo)局部麻醉后進(jìn)行預(yù)止血并在鋪無(wú)菌手術(shù)墊巾前靜脈注射抗生素。止血帶的型號(hào)是根據(jù)上肢的近端肢體圍度選擇，肥胖患者傳統(tǒng)上使用寬的止血帶。歐洲和美國(guó)指南推薦袖帶寬度至少為肢體周長(zhǎng)的0.3倍的。止血帶下面的襯墊必須是無(wú)皺的。驅(qū)血必須像使用Esmarch彈性繃帶一樣完全。皮膚脆弱的小孩和老年患者，狹窄的非彈性繃帶更利于驅(qū)血。止血帶充氣至高于動(dòng)脈收縮壓50毫米汞柱。建議使用不要超過(guò)一小時(shí)。時(shí)間足以創(chuàng)造瘺管。在止血帶放氣后，通過(guò)可視的靜脈擴(kuò)張、刺激觸診或收縮強(qiáng)化的無(wú)菌多普勒持續(xù)信號(hào)來(lái)檢查吻合口是否通暢，后兩者是良好功能AVF的積極跡象。最后，完成止血和閉合切口。
在驅(qū)血不完全的情況下，縫合吻合術(shù)期間的任何持續(xù)出血或血漿小量滲漏可能引起血液凝結(jié)或纖維蛋白沉積，導(dǎo)致原發(fā)性血栓形成。在這種情況下，防損傷夾應(yīng)放置在動(dòng)脈開(kāi)口的兩側(cè)，以阻止任何滲漏。
止血帶充氣使用時(shí)間仍然是一個(gè)爭(zhēng)論的問(wèn)題。通常認(rèn)為一小時(shí)是安全限，但是根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，一些作者認(rèn)為兩小時(shí)是一個(gè)被廣泛接受的時(shí)限。實(shí)際上，一個(gè)小時(shí)對(duì)于絕大多數(shù)血管生成術(shù)來(lái)說(shuō)時(shí)間是足夠的，但對(duì)于復(fù)雜的AVF修復(fù)來(lái)說(shuō)可能太短。
傳統(tǒng)的氣囊止血帶通常太寬，不能用于上臂三分之一以上區(qū)域的手術(shù)，即膚淺化上臂的貴要靜脈、頭靜脈或頭臂腋腋積移植術(shù)的第二階段。一些其他禁忌癥已被報(bào)道，大多數(shù)只是相對(duì)禁忌癥。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行預(yù)止血AVF術(shù)的鐮狀細(xì)胞疾病患者頻繁輸血已經(jīng)很安全。對(duì)于高鈣化動(dòng)脈，止血帶可能僅部分有效。最后，使用止血帶對(duì)遠(yuǎn)端缺血相關(guān)的血管修復(fù)是有疑問(wèn)的。
出現(xiàn)穿刺部位皮膚壞死造成大量出血的情況，立即進(jìn)行局部手指按壓，將更易止血。然后可以將壓迫繃帶（加強(qiáng)型，如果需要可以使用氣囊止血帶或最好是矯形手術(shù)止血帶）施加到出血部位，并將患者緊急轉(zhuǎn)移到手術(shù)室。然后可以進(jìn)行外科修復(fù)，理想情況是能進(jìn)行預(yù)止血，但是一些上臂近端損傷可能對(duì)于氣囊止血帶而言太高了。
傳統(tǒng)氣囊止血帶的限制之一是感染風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有環(huán)氧乙烷滅菌的情況下，通常用于矯形外科手術(shù)的大多數(shù)止血帶和Esmarch繃帶的手術(shù)部位都能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染。
臨床使用彈性硅膠環(huán)止血帶
硅膠環(huán)裝置由窄的，無(wú)菌的，一次性的彈性環(huán)和包裹在織布套中的拉繩制成。測(cè)量患者閉塞處肢體圍度后確定尺寸?？捎贸叽绲娜糠秶鸀椴煌獕簨雰旱椒逝殖扇说纳现emaClear®/40-黃色上臂（圖1）型號(hào)適用于大多數(shù)上肢圍度為24-40且動(dòng)脈壓力<190mmHg的成人。鋪上手術(shù)無(wú)菌墊巾后，通過(guò)拉動(dòng)拉繩，環(huán)能簡(jiǎn)單快速的滾動(dòng)到上臂完成驅(qū)血（>95%肢體血量），達(dá)到上肢近端阻斷動(dòng)脈血流。 實(shí)用優(yōu)勢(shì)是方便、無(wú)菌、環(huán)很狹窄（寬度<2cm）能獲得很大的無(wú)菌術(shù)野，這對(duì)于上肢淺表靜脈或AVF修復(fù)術(shù)來(lái)說(shuō)很重要。
對(duì)于前臂或上臂AVF術(shù)，在吻合之后將保護(hù)卡置于硅膠環(huán)下，在最后止血和皮膚縫合前（圖2）用手術(shù)刀將硅膠環(huán)割開(kāi)并移除。對(duì)于淺表頭靜脈脂肪切除術(shù)，建議在手術(shù)結(jié)束后用鉗子拉開(kāi)動(dòng)脈前方的部分硅膠環(huán)。這時(shí)動(dòng)脈壓力立即釋放，可以在環(huán)切斷前檢查血管通路功能。在皮下隧道上肢貴要靜脈淺表化中使用相同的方法?；蛘?，建議在止血帶控制下收獲貴要靜脈之后、隧道化靜脈之前移除硅膠環(huán)，以便能夠使用肝素化鹽水沖洗靜脈，并證明其無(wú)扭曲。
在幾乎所有的再修復(fù)手術(shù)中都可以使用狹窄的彈性環(huán)，包括上臂置管穿刺近端皮膚壞死部位。
還有一些禁忌癥，與機(jī)械驅(qū)血有關(guān)。在有明顯皮膚損傷（皮膚病，極薄皮膚，燒傷）和感染的情況下，優(yōu)選通過(guò)上肢抬高和傳統(tǒng)氣動(dòng)止血帶進(jìn)行驅(qū)血。
止血帶應(yīng)用的神經(jīng)并發(fā)癥概率
氣囊止血帶
1970年澳大利亞上肢使用止血帶的神經(jīng)并發(fā)癥接近1:5000。33年后的2006年挪威報(bào)道了上肢手術(shù)中嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥概率為1:6000。在此期間，盡管氣囊止血帶不斷調(diào)節(jié)，控制壓力，但仍沒(méi)有減少止血帶造成的神經(jīng)并發(fā)癥。
彈性環(huán)
2010年報(bào)道使用硅膠環(huán)止血帶造成普通神經(jīng)損傷的概率為2:100000。在世界范圍內(nèi)已使用的超過(guò)800000例手術(shù)中，沒(méi)有1例發(fā)生永久的止血帶損傷。神經(jīng)損傷只發(fā)生在使用超過(guò)120min時(shí)間限制的情況下。2012年報(bào)道在使用4870例后總共有0.5%的并發(fā)癥概率（20%在上肢）。包括：肺栓塞2例（下肢），大腿疼痛12例，輕微的麻痹性癡呆5例，視力模糊12例（9例上肢）。2013年報(bào)道在536例骨科手術(shù)中（219例上肢）沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥，但有14例（2.6%）止血失敗，與沒(méi)有根據(jù)血壓選擇合適型號(hào)有關(guān)。
病因：缺血或壓迫或兩者？
普遍認(rèn)為神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性與施加到套環(huán)下神經(jīng)拉長(zhǎng)的壓力相關(guān)性大于缺血。
Ochoa等使用止血帶長(zhǎng)時(shí)間阻斷狒狒的外周神經(jīng)。他們?cè)诟苯Y(jié)髓鞘脫失前發(fā)現(xiàn)了典型的病變（副結(jié)髓鞘拉伸的Ranvier節(jié)發(fā)生橫向位移）。這種病變的解剖特征和分布（最大在兩者袖口的邊緣）表明對(duì)神經(jīng)纖維的損傷是所施加的壓強(qiáng)（力）的直接結(jié)果，而不是繼發(fā)性缺血的結(jié)果。壓力不同，神經(jīng)損傷結(jié)果也是不同的：1）輕度壓迫神經(jīng)纖維會(huì)產(chǎn)生一個(gè)生理結(jié)塊，一旦釋放壓力就會(huì)逆轉(zhuǎn)。2）嚴(yán)重的壓縮實(shí)際上可能壓碎纖維并導(dǎo)致沃勒變性；病變的神經(jīng)遠(yuǎn)端失去反應(yīng)，恢復(fù)可能需要幾個(gè)月。3）中度嚴(yán)重壓迫可能導(dǎo)致局部病變（Ranvier節(jié)改變），保留遠(yuǎn)端傳導(dǎo)；這可能需要幾個(gè)星期才能恢復(fù)。
Graham等人試驗(yàn)壓力傳感器放在六具大小相近尸體上肢的橈、正中和尺神經(jīng)上。他的結(jié)論是：1）通過(guò)外部止血帶施加到正常尺寸手臂上的壓力被傳遞到下面的外周神經(jīng)，在其中的軟組織中沒(méi)有顯著的衰減（確認(rèn)和記錄不可壓縮組織的假設(shè)），2）最高的組織壓力在袖帶的中點(diǎn)處，最低的壓力在袖帶邊緣下方，并且3）在較高的充氣水平下，袖帶的邊緣和中點(diǎn)之間的壓力梯度可以導(dǎo)致有害橫向剪切力產(chǎn)生到神經(jīng)上。
討論：寬的還是窄的止血帶？
Mittal等人指出，據(jù)報(bào)道，寬袖口導(dǎo)致止血帶引起潛在軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)低于窄袖口，因?yàn)榍罢唛]塞壓力小。為了解決和調(diào)查這個(gè)問(wèn)題，Graham等人在止血帶近端以及止血帶遠(yuǎn)端進(jìn)行中位神經(jīng)的傳導(dǎo)測(cè)試。在20名血壓正常的健康受試者上肢使用14cm和7cm的彈性袖口。首先測(cè)量收縮壓，然后充氣加壓至高于收縮壓20-30mmHg并保持充氣15分鐘。止血帶充氣前開(kāi)始記錄，一直持續(xù)到止血帶放氣之后。應(yīng)用14cm袖口對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響大于7cm袖口。結(jié)論是袖口越寬對(duì)神經(jīng)的改變?cè)絿?yán)重。
對(duì)組織特別是袖口下方神經(jīng)的損傷取決于幾個(gè)重要參數(shù)，例如，壓迫時(shí)長(zhǎng)、壓迫神經(jīng)的機(jī)械壓力、組織的壓縮體積：袖口壓力相同，袖口下的神經(jīng)長(zhǎng)度越長(zhǎng)，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。
另外，機(jī)械應(yīng)力的概念需要更多的闡述。圍度35cm的手臂使用14cm袖口（袖口接觸皮膚表面：35×14=490cm2）充氣至200mmHg（266g/cm2），手臂的表面總壓力為490×266=130kg。相同的充氣壓力（200mmHg），在相同的手臂上使用7cm袖口將產(chǎn)生7×35×266=65kg。使用1.4cm寬的259mmHg（344g/cm2）預(yù)標(biāo)記壓力的HemaClear®，對(duì)于圍度同樣為35cm手臂，總壓力為17kg，比7cm和14cm的計(jì)算壓力分別小4倍和8倍。手臂皮膚表面壓力與動(dòng)脈血流阻斷壓力差不多，與袖帶寬度呈正比。
在實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行形態(tài)學(xué)測(cè)量：Kovar等評(píng)估形態(tài)學(xué)分級(jí)，對(duì)14位健康受試者上肢非優(yōu)勢(shì)臂正中神經(jīng)和橈神經(jīng)使用硅環(huán)止血帶或氣囊止血帶壓迫20分鐘，通過(guò)3特斯拉磁共振成像（MRI），使用高分辨率（2.5mm切片厚度）軸向T2加權(quán)序列顯現(xiàn)。通過(guò)Hemaclear®和標(biāo)準(zhǔn)氣囊止血帶壓迫，正中、橈神經(jīng)直徑在靜息條件下沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何顯著差異。他們之前的假設(shè)：窄的硅膠環(huán)比寬的止血帶導(dǎo)致更多的神經(jīng)壓力，沒(méi)有得到證實(shí)。因?yàn)榻M織，尤其是肌肉基本上是不可壓縮的，但是可變形的，施加到肢體區(qū)域的任何壓力將使得該區(qū)域到上肢和下肢產(chǎn)生形變和移動(dòng)。圖3顯示了左右上肢使用氣囊止血帶（A、B）和Hemaclear®（C、D）的MRI圖像。圖像清晰的顯示了肌肉組織體積在袖帶下被顯著壓縮。可以假設(shè)在此壓力下肌肉、血管和神經(jīng)在壓縮時(shí)被拉伸?？v向拉伸可能會(huì)損害神經(jīng)組織，如Ochoa等人先前所證實(shí)的。
最后，對(duì)于肢體血管手術(shù)，為將袖帶壓力有害影響最小化，可以對(duì)三個(gè)參數(shù)進(jìn)行改性：閉塞壓力的大小和持續(xù)時(shí)間以及壓縮組織的體積。壓力裝置（氣囊止血帶或硅膠環(huán)）的作用是相同的，即將壓力傳遞到肢體下方動(dòng)脈，使其大于收縮期壓。其實(shí)，袖帶越寬，壓縮組織的體積越大和神經(jīng)拉伸越長(zhǎng)。我們因此預(yù)期寬袖帶可能帶來(lái)更嚴(yán)重的神經(jīng)和組織損傷。袖帶寬度加倍意味著袖帶與皮膚接觸表面積加倍，因此施加的總壓力和壓縮的組織體積也加倍。
從理論觀點(diǎn)和臨床數(shù)據(jù)看，推薦使用較窄的袖帶，并且對(duì)于實(shí)際來(lái)說(shuō)，推薦硅環(huán)是合理的。
結(jié)論
預(yù)止血可以獲得更好的視野，在創(chuàng)建和修復(fù)靜脈血管術(shù)中解剖血管并完全不失血。與止血帶應(yīng)用相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥是罕見(jiàn)的，但可能是引人注目的。
寬和窄的阻斷止血帶必須以高于動(dòng)脈收縮壓的壓力施加到肢體動(dòng)脈上，以至動(dòng)脈閉塞，從而停止出血。然而，施加到組織，特別是神經(jīng)的壓力以及壓縮的軟組織體積，使用寬袖口的會(huì)大得多。此外，窄的彈性環(huán)對(duì)于外科醫(yī)生具有一些實(shí)際優(yōu)點(diǎn)。因此，我們建議使用窄硅環(huán)進(jìn)行血管外科手術(shù)，特別是對(duì)于動(dòng)靜脈瘺手術(shù)。
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