目的：我們報(bào)導(dǎo)了27位患者在血液透析過程中首次應(yīng)用無菌硅橡膠驅(qū)血止血帶。這個(gè)止血帶的主要優(yōu)勢是減少血液流失和輸血的需要。其余的優(yōu)勢是可達(dá)到近乎完美的驅(qū)血量并且可以極好的暴露手術(shù)視野。
方法：這個(gè)無菌的硅橡膠織布裝置通過從指尖開始拉動(dòng)兩個(gè)手柄，滾動(dòng)覆蓋胳膊。硅橡膠環(huán)可以提供一個(gè)足夠大的壓力（220±30mmHg）阻止動(dòng)脈血流向肢體。在手術(shù)區(qū)域可以將彈性織物剪開，然而其余胳膊部位仍然被彈性織物覆蓋著。
結(jié)果：術(shù)后沒有任何一個(gè)患者需要輸血。在4位患者身上發(fā)生了較小的副作用，其中包括：一個(gè)血管扭曲，一個(gè)血管分支流血，一個(gè)胳膊皮膚出現(xiàn)裂痕，一個(gè)胳膊皮膚有疼痛，這些問題在后續(xù)中都得到了解決。這些副作用結(jié)果在后文中介紹了。
結(jié)論：我們得出結(jié)論，這個(gè)無菌硅橡膠環(huán)驅(qū)血止血帶在上肢臨床透析過程中阻止血液流失方面是安全有效的。
介紹
氣囊止血帶常報(bào)道適用于前臂的透析通路手術(shù)中。這類止血帶能減少手術(shù)時(shí)間和切開引起的動(dòng)脈痙攣。而且當(dāng)運(yùn)用微創(chuàng)和預(yù)止血技術(shù)時(shí)，甚至是低齡兒童也可能形成瘺管。然而，在上臂進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺形成術(shù)和修復(fù)術(shù)時(shí)，在腋窩和手術(shù)切口之間通常沒有足夠的空間放置氣囊止血帶。因此，這類手術(shù)通常不使用止血帶，導(dǎo)致血液的大量流失甚至需要輸血。非常需要一種能減少因病毒傳播導(dǎo)致腎衰竭患者輸血率的產(chǎn)品。在腎移植患者中，避免輸血是非常重要的，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生于人類淋巴細(xì)胞抗原(HLA)的敏感，被稱為抗體反應(yīng)（PRA），能誘導(dǎo)排斥。
近期，我們開始使用一種超窄、非氣囊驅(qū)血止血帶（HemaClear®, OHKMedical Devices, Haifa, Israel）。這種手術(shù)驅(qū)血止血帶（SET）是一種無菌彈性織布，可以通過兩根拉繩拉動(dòng)而沿手臂滾動(dòng)。彈力硅膠環(huán)可以提供足夠的壓強(qiáng)（220±30 mmHg）來阻斷肢體內(nèi)部動(dòng)脈血流。當(dāng)肢體其余部位覆蓋無菌布時(shí)，可以將織布切開提供手術(shù)區(qū)域。這種止血帶可以廣泛用于上肢和下肢的骨科手術(shù)。適應(yīng)肢體圍度為14-90cm。本研究描述了我們在使用此裝置時(shí)遇到的一些副作用和在透析通路手術(shù)中安全使用的建議。我們相信這將成為在透析通路手術(shù)中使用止血帶的首篇報(bào)道。
材料和方法
表一：手術(shù)類型
| 前臂 |
病例數(shù)（n） |
| 橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺 |
4 |
| 肱動(dòng)脈-頭靜脈瘺（直接吻合） |
8 |
| 肱動(dòng)脈-貴要靜脈吻合過程1（肱動(dòng)脈直接吻合貴要靜脈） |
4 |
| 前臂感染性動(dòng)靜脈移植物的清除 |
1 |
| |
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| 上臂 |
|
| 肱動(dòng)脈-頭靜脈瘺（大移植） |
2 |
| 頭靜脈-貴要靜脈吻合過程2（貴要靜脈的大移植） |
6 |
| 上臂感染性動(dòng)靜脈移植物的清除 |
2 |
結(jié)果
術(shù)后隨訪1-8個(gè)月（平均3.5個(gè)月）。在所有的27例中，止血效果和手術(shù)野都非常好。這種驅(qū)血止血帶能使術(shù)野曝光、切開和對上臂血管操作在止血的條件下進(jìn)行。所有病例中只有1例血液流失量<20mL。有四種副作用都已解決（表二）。
表二：四種副作用匯總
| 副反應(yīng) |
結(jié)果/治療 |
| 皮膚撕裂 |
患有水腫、萎縮性皮膚的皮膚撕脫患者在沒有進(jìn)一步手術(shù)的情況下愈合。 |
| 術(shù)后出血 |
止血帶移除前傷口已閉合。術(shù)后出血通過未固定的肱動(dòng)脈分支再次手術(shù)治療。 |
| 疼痛 |
止血帶移除后消失 |
| 未識(shí)別的靜脈扭曲 |
血管在止血帶控制下通道化。扭曲的靜脈在止血帶移除后被識(shí)別。 |
討論
血液透析最首要的是動(dòng)靜脈造瘺（AVF）。AVF是血管系統(tǒng)中高血流量的重建術(shù)。手臂的普通血流量為100-150mL/min，但是典型血流量為600 mL/min甚至能達(dá)到≥2000 mL/min。建造或修復(fù)AVF有時(shí)意味著大量失血。盡管有紅細(xì)胞生成刺激劑，但是腎功能障礙患者大量失血還是屢見不鮮，甚至那些AVF術(shù)后等待移植的患者仍然需要再輸血。輸血是對HLA抗原（PRA）致敏的主要原因，并且隨著輸血增加，致敏程度增加。已經(jīng)表明，具有高PRA水平的患者比具有低PRA水平的患者需要等待移植的時(shí)間更長。因此，非常需要在血管通路手術(shù)中獲得最小失血量能力。
近期研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)寬大氣囊止血帶的神經(jīng)損傷是驅(qū)血止血帶的12倍。
在健康受試者的上肢和大腿使用氣囊止血帶和硅膠環(huán)止血帶，檢測動(dòng)脈血壓、脈搏率和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)兩者在耐受時(shí)間和恢復(fù)上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
傳統(tǒng)氣囊止血帶在上肢AVF手術(shù)中使用有限。驅(qū)血止血帶的設(shè)計(jì)比傳統(tǒng)氣囊止血帶窄很多，可用于上肢的AVF和動(dòng)靜脈移植術(shù)。驅(qū)血止血帶在頭臂貴要靜脈吻合術(shù)中有著優(yōu)秀的應(yīng)用效果。上肢的貴要靜脈可以以長切口或者沿著皮膚橋梁的多個(gè)小切口獲得。當(dāng)貴要靜脈是通過長切口獲得時(shí)，驅(qū)血止血帶可以限制血液流失；是沿著皮膚橋梁的多個(gè)小切口獲得時(shí)，為了得到充分清晰的視野，必須驅(qū)血完全。同樣的，驅(qū)血止血帶能使上臂頭靜脈的廣泛移植術(shù)幾乎無血。另外，血管通道手術(shù)中去除感染的上臂動(dòng)靜脈移植物過程最易出血。隨著驅(qū)血止血帶滾動(dòng)起到腋窩處，感染的上臂移植物可以在非常少的失血量下移除。
在使用驅(qū)血止血帶有效阻斷血流時(shí)需要注意一些注意事項(xiàng)。在止血帶控制下獲得貴要靜脈或頭臂靜脈后，重要的是先移除止血帶再建立血管通路，為了方便肝素化生理鹽水進(jìn)行沖洗，并證明血管沒有扭曲。如果在建立血管通道時(shí)使用了止血帶，對于靜脈是否扭曲將存在一些不確定性。扭曲的靜脈將導(dǎo)致手術(shù)的技術(shù)性失敗。因此，在通道建立之前，我們建議先移除驅(qū)血止血帶，可以對靜脈進(jìn)行扭曲的雙重檢查。
另外一個(gè)需要避免的是AVF存在時(shí)手臂的高血流量。在傷口閉合前需要先移除止血帶并驗(yàn)證止血。如果止血帶在傷口閉合后還留在肢體上，瘺的微小未接合的分支可引起非常嚴(yán)重的出血。如果沒有瘺管存在，小靜脈在止血手術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)問題，但是對于有AVF的腎衰竭患者，不規(guī)則的高血流量和靜脈血壓會(huì)造成傷口血腫，如果不注意最后止血?jiǎng)t會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。我們建議不要關(guān)閉AVF手術(shù)切口，直到驅(qū)血止血帶被移除。
對于缺乏皮膚完整性的患者應(yīng)當(dāng)非常小心。用應(yīng)力將驅(qū)血止血帶在皮膚上滾動(dòng)。一些慢性腎病患者若患有皮膚萎縮和水腫則會(huì)提高皮膚撕裂的敏感性。另外，驅(qū)血止血帶使用環(huán)氧乙烷消毒，對一些血液透析患者來說也可能引起過敏。
需要提供足量的鎮(zhèn)痛或麻醉，因?yàn)轵?qū)血止血帶的止血壓力相比氣囊止血帶更集中在一個(gè)更窄的區(qū)域。如果使用局麻，驅(qū)血止血帶放置的腋窩處的肋間臂神經(jīng)受到控制，一些臂叢神經(jīng)可能在阻滯期間被錯(cuò)過。如果使用局麻，則需要使用額外的鎮(zhèn)靜劑。
結(jié)論
主要優(yōu)勢是阻止上肢手術(shù)的血液流失，防止大量失血和再輸血。其次是近乎完美的手術(shù)視野，避免直接放置血管夾隨之而來的痙攣和內(nèi)膜剪切的風(fēng)險(xiǎn)。我們遇到了四類副作用，包括血管扭曲、血管分支出血、萎縮性手臂皮膚撕裂和疼痛。這些患者的后續(xù)隨訪并沒有與驅(qū)血止血帶相關(guān)的任何不良反應(yīng)。我們得出結(jié)論，驅(qū)血止血帶能安全有效的防止上肢血液透析血管手術(shù)中的出血，特別是減少輸血的需要。
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